Czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna?

Czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna?

Wszyscy znamy widok placówek medycznych, w których pomieszczenia rejestracji zajmują przede wszystkim metalowe, zamykane na klucz szafy z tysiącami kartotek pacjentów. Warunki organizacyjne rejestracji powodowały nierzadko, że pani rejestratorka musiała poświęcić sporo czasu na odnalezienie koperty z papierową dokumentacją z wizyt, by osobiście zanieść ją do gabinetu lekarza.

Nowe przepisy wprowadziły zmianę w organizacji placówki medycznej oraz nowoczesny sposób obiegu dokumentów medycznych w postaci elektronicznej. Ich wynikiem jest elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM), która zapewnia szybki dostęp do informacji o udzielonych świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jak również świadczeń zdrowotnych udzielanych prywatnie.

Korzyści EDM – ułatwienia dla pacjenta

Na EDM należy spojrzeć jak na nowoczesny sposób zarządzania informacją o zdrowiu pacjentów oraz przebiegu ich leczenia. Kompleksowa analiza stanu zdrowia pacjentów, podejmowanie decyzji o sposobie leczenia, terapii, diagnostyce stają się łatwiejsze, ponieważ EDM dostarcza kompletne i wiarygodne informacje, zbierane od wszystkich lekarzy i z wszystkich placówek zaangażowanych w proces leczenia. System obiegu informacji EDM pozwala na szybkie i celowe wyszukanie danych, które są kluczowe dla aktualnego etapu terapii. Pacjenci nie muszą już samodzielnie przechowywać, a następnie przekazywać lekarzom np. wyników badań lub wystawionych skierowaniach w postaci papierowej, ponieważ podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych – niezależnie od czasu i miejsca, w którym przyjmuje – będzie miał dostęp do wszystkich danych stanowiących elektroniczną dokumentację medyczną.

Jak EDM usprawni pracę lekarzom?

Dane o udzielonych świadczeniach zdrowotnych w postaci elektronicznej zapisywane są automatycznie w programie do zarządzania placówką, z którego wysyłane są do platformy centralnej P1. Za zgodą pacjenta lekarz będzie miał dostęp do danych przesłanych przez innych lekarzy (w formie elektronicznej), dotyczących leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach.

Warunkiem dostępu do tych danych, jest odpowiednia funkcja w oprogramowaniu wykorzystywanym w placówce. Celem takiego rozwiązania jest ułatwienie opieki nad pacjentem poprzez szybki dostęp do pełnego zakresu informacji przechowywanych w systemie. Takie rozwiązanie skraca czas dotarcia do dokumentacji medycznej i usprawnia codzienną pracę lekarza.

Czy dane pacjenta są bezpiecznie?

Wymiana dokumentów w zakresie EDM oraz wprowadzanie danych do systemu i wysyłanie ich na platformę P1, jest możliwa wyłącznie po potwierdzeniu kwalifikowanym podpisem elektronicznym przypisanym indywidualnie do każdego lekarza. Powołując się na art. 26 Ustawy o Prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a także osobie upoważnionej przez pacjenta.

Kiedy wymagana jest zgoda pacjenta?

Aby uzyskać dostęp do danych wprowadzonych przez inny podmiot udzielający świadczeń lekarz zobowiązany jest uzyskać zgodę pacjenta. Zatem nie ma możliwości, aby dostęp do danych dotyczących leczenia i rozpoznaniu choroby można było uzyskać bez zgody pacjenta. Wyjątkiem jest sytuacja zagrożenia życia w przypadku hospitalizacji pacjenta, w której zgoda nie musi być wymagana.

Wszystkie dane o leczeniu pacjenta będą dostępne bez udzielonej zgody dla lekarzy rodzinnych, pielęgniarek i położnych podstawowej opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Lekarzom realizującym ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane w ramach kontraktów NFZ oraz szpitalom pacjent będzie natomiast musiał udzielić jednoznacznej zgody.

Od kiedy obowiązuje Elektroniczna Dokumentacja Medyczna?

Od 1 lipca 2021 r. usługodawcy są zobowiązani przekazywać do Systemu Informacji Medycznej w ramach Platformy P1, dane zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji, czego zapis stanowi art. 2 pkt 18 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz w art. 5 pkt 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Również od tego dnia usługodawcy – czyli wszystkie przychodnie, poradnie i gabinety lekarskie bez względu na specjalizację i rodzaj płatnika (NFZ/pacjent), zobowiązane są za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej (w ramach Platformy P1) zapewnić możliwość dokonywania wymiany danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) określonej w art. 13a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w tym, wydanego na mocy art. 13a powołanej ustawy – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej.

Jakie dokumenty wchodzą w skład Elektronicznej Dokumentacji Medycznej?

Ustawodawca określił zdefiniowany katalog dokumentów medycznych, które tworzą EDM. Są to:

• e-Recepty (kto i jakie leki przepisał pacjentowi, wraz z zaleconym dawkowaniem), dokumenty realizacji recepty w aptece (czy i kiedy pacjent wykupił leki),
• e-Skierowania (kto i w jakim celu skierował pacjenta na konsultacje specjalistyczną, pobyt szpitalny albo rehabilitację leczniczą),
• e-Skierowania na szczepienia przeciwko COVID-19,
• wpisy do karty uodpornienia (np. wykonane szczepienie przeciwko COVID-19),
• informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
• informacje dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
• karty informacyjne z leczenia szpitalnego,
• elektroniczne zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne i zlecenie naprawy,
• opisy badań diagnostycznych oraz od 25 kwietnia 2021 roku wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem.

Czy Twoje oprogramowanie wytwarza Elektroniczną Dokumentację Medyczną?

Na rynku dostępnych jest wiele programów do zarządzania placówkami medycznymi i prowadzenia dokumentacji w wersji elektronicznej. Wiele podmiotów medycznych jest przekonanych, że „skoro moja placówka wykorzystuje do swojej pracy komputery, to z pewnością prowadzi elektroniczną dokumentację medyczną”. Nic bardziej mylnego. Choć na pierwszy rzut oka oba pojęcia są do siebie bardzo zbliżone, to jednak są zdefiniowane przez odrębne przepisy prawa i oznaczają coś zupełnie innego. Warto zatem zasięgnąć informacji, czy w systemie informatycznym placówki jest możliwość prowadzenia EDM, zwłaszcza, jeśli obsługa pacjentów jest realizowana w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie.

Czym jest dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznej?

Pojęcie dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej definiuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, zgodnie z którym „dokumentacja medyczna, zwana dalej dokumentacją, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej podmiotem, w postaci elektronicznej”.

Przepisy zawarte ww. rozporządzeniu wskazują, że od 1 stycznia 2020 r. ogół dokumentów w placówce medycznej jest prowadzony w formie elektronicznej i nie może być wytwarzany w dowolnie wybranej postaci, np. papieroweoraz dokumentacjęj. W praktyce oznacza to, że w organizacji i funkcjonowaniu podmiotów leczniczych jako priorytetową i podstawową formę prowadzenia dokumentacji należy uznać dokumentację medyczną prowadzoną w postaci elektronicznej, obejmującą m.in.: dokumentację indywidualną – dotyczącą poszczególnych pacjentów, na przykład historię zdrowia i choroby, kartę noworodka, kartę przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia, opinie itd. oraz dokumentację zbiorczą – dotyczącą ogółu pacjentów na przykład księgi przyjęć i wypisów, księgi zabiegów, listy oczekujących na świadczenia zdrowotne itd.

Czym różni się dokumentacja prowadzona w sposób elektroniczny od EDM?

Dokumenty EDM, w odróżnieniu od zwykłej dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej są wytwarzane tylko elektroniczne, w jednolitym standardzie HL7 CDA, który powoduje, że w każdym podmiocie leczniczym mają one bardzo podobną formę, biorąc pod uwagę zawartość oraz wygląd. Dzięki temu ułatwiona jest wymiana elektronicznej dokumentacji medycznej wytworzonej przez różnych pracowników medycznych, w różnych podmiotach leczniczych. Na koniec należy także dodać, że do wytwarzania elektronicznej dokumentacji medycznej wymagany jest podpis elektroniczny, który umożliwia podpisywanie dokumentów EDM w celu potwierdzenia ich wiarygodności i niezaprzeczalności.

Szybkie przesyłanie EDM w programie Mediporta – prosta odpowiedź na wymogi ustawy

Program Mediporta zapewnia obsługę wytwarzania i podpisywania EDM przez osoby świadczące usługi medyczne, np. lekarzy w placówkach POZ i AOS. System umożliwia wytworzenie określonych dokumentów w jednolitym, międzynarodowym standardzie HL7 CDA, zapewniającym bezpieczną wymianę elektronicznej dokumentacji medycznej pomiędzy podmiotami leczniczymi, a dotyczącymi:

• informacji o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach (nie dotyczy placówek POZ i AOS),
• informacji dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego (dotyczym.in. placówek AOS),
• karty informacyjnej z leczenia szpitalnego (nie dotyczy placówek POZ i AOS),
• opisów badań diagnostycznych (dotyczy m.in. placówek POZ i AOS),
• wyników badań laboratoryjnych wraz z opisem.

Funkcjonalność systemu umożliwia potwierdzenie wytworzonego EDMu za pomocą podpisu cyfrowego (certyfikatu ZUS lub podpisu kwalifikowanego) w celu zapewnienia wiarygodności i niezaprzeczalności dokumentów. System realizuje również zadanie zarejestrowania i zaindeksowania zdarzeń medycznych oraz dokumentacji związanej z procesem leczenia pacjenta w Rejestrze Zdarzeń Medycznych (RZM).