Dokumentacja medyczna jest szczególnym zbiorem danych, zawierającym m.in. dane identyfikujące pacjenta, opis stanu zdrowia chorego i dane dotyczące miejsca udzielania świadczeń, dlatego informacje, które są w niej zawarte, podlegają restrykcyjnej ochronie prawnej. Obowiązkiem każdego świadczeniodawcy jest zastosowanie odpowiednich środków bezpieczeństwa, zapewniających ochronę dokumentacji przechowywanej zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej. Ochrona powinna obejmować środki ostrożności zabezpieczające dokumentację np. przed bezprawnym ujawnieniem informacji, które są w niej zawarte, w tym także określenie zasad, na jakich jest ona udostępniana.

Kto ma prawo wglądu lub uzyskania dokumentacji medycznej pacjenta?

Prawo do wydania lub uzyskania wglądu do dokumentacji medycznej przechowywanej w zakładzie opieki zdrowotnej szczegółowo określa artykuł 26 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Katalog podmiotów uprawnionych do wnioskowania o udostępnienie dokumentacji medycznej jest dość szeroki, a wśród osób i podmiotów uprawnionych są m.in.:

Pacjent – oczywistym faktem jest to, że wgląd do swojej dokumentacji medycznej ma sam pacjent. W przypadku, gdy pacjent jest osobą nieletnią lub np. ubezwłasnowolnioną, dostęp do dokumentacji ma jego opiekun prawny, np. rodzic, opiekun lub przedstawiciel ustawowy.
Osoba upoważniona przez pacjenta – decyzją pacjenta dostęp do jego dokumentacji może być udzielony dowolnej osobie, nie tylko spokrewnionej lub spowinowaconej z pacjentem. Warto podkreślić fakt, że pacjent może upoważnić więcej niż jedną osobę, a najczęstszą formą udzielania zgody jest pisemne upoważnienie.
Inne podmioty – dostęp do dokumentacji medycznej oprócz pacjenta i upoważnionych przez niego osób mają także np. Narodowy Fundusz Zdrowia, organy samorządów zawodów medycznych, konsultanci krajowi i wojewódzcy, komisje lekarskie, lekarze sądowi, prokuratura itd. Ponadto dokumentacja medyczna może być udostępniona także do celów badawczych (np. uczelni wyższej), bez ujawniania danych umożliwiających identyfikację osoby, której dotyczy dokumentacja. Należy dodać, że ww. podmioty mają wgląd do dokumentacji medycznej wyłącznie w takim zakresie, w jakim jest to niezbędne do przeprowadzania przez nie określonych czynności i zadań, np. kontroli, celów dydaktycznych itd.

Na koniec warto też dodać, że upoważniona przez pacjenta osoba lub podmiot może otrzymać dokumentację medyczną do wglądu np. w siedzibie świadczeniodawcy lub np. w formie jej fragmentów, wyciągów, odpisów, wydruków albo kserokopii.

Czy pacjent może wycofać upoważnienie dla danej osoby?

Pacjent w każdej chwili ma prawo do cofnięcia upoważnienia określonej osobie, a fakt ten powinien być zgłoszony świadczeniodawcy i odnotowany w dokumentacji. Co warto podkreślić, wycofanie zgody może odbyć się bez konieczności informowania o tym osoby dotychczas upoważnionej. To sprawia, że odpowiedzialność związana z weryfikacją upoważnień poszczególnych osób spoczywa na świadczeniodawcy, który powinien dołożyć wszelkich starań, aby odpowiednio zabezpieczyć dane i nie dopuścić do udostępnienia dokumentacji osobie niepowołanej.

Co z dostępem do dokumentacji po śmierci pacjenta?

W przypadku śmierci pacjenta, jego dokumentacja medyczna może być udostępniona osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Oprócz tego dokumentacja może być udostępniona również osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwił się pacjent za życia lub inna osoba bliska.

Wsparcie procesu udostępniania dokumentacji w systemie Mediporta

Do najważniejszych funkcji systemu Mediporta, wspierających proces udostępniania dokumentacji medycznej zaliczyć należy m.in. rejestr udostępnień dokumentacji medycznej w kartotece pacjenta, formularze upoważnień tworzone zgodnie z indywidualnymi wymaganiami podmiotów medycznych oraz dodatkowe narzędzia, jak np. procedura udostępniania dokumentacji medycznej, wnioski o udostępnianie dokumentacji itd., które są dostępne w ramach dodatkowego modułu dokumentacji RODO.

1. Rejestr udostępnień dokumentacji medycznej

Prowadzenie wykazu udostępnionej dokumentacji medycznej to jeden z podstawowych obowiązków podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych.

"Dobrą praktyką jest prowadzenie rejestru upoważnień w postaci elektronicznej, nawet gdy same upoważnienia mają postać papierową. Taki rejestr powinien zawierać dane identyfikujące dokumenty upoważnień, co najmniej w zakresie: osoby, której dotyczy upoważnienie, okresu obowiązywania upoważnienia, osoby wydającej upoważnienie, datę wystawienia upoważnienia". – projekt kodeksu postępowania dla sektora ochrony zdrowia, wydany zgodnie z art. 40 RODO, dotyczący Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą I Podmiotów Przetwarzających

Dzięki rejestrowi udostępnień, z poziomu kartoteki pacjenta możliwe jest dodawanie wpisów o udostępnieniu dokumentacji medycznej, np. pacjentowi, określonemu podmiotowi lub osobie do tego upoważnionej. Dodając wpis o udostępnieniu dokumentacji, użytkownik może wprowadzić m.in.:

datę udostępnienia,
sposób udostępnienia (np. forma elektroniczna i / lub papierowa) oraz zakres udostępnienia (np. historia choroby z określonych lat, kompletna dokumentacja medyczna itd.),
imię i nazwisko osoby i / lub nazwę podmiotu, któremu udostępniono dokumentację,
imię i nazwisko pracownika udostępniającego dokumentację.

Udostępnianie dokumentacji medycznej w kartotece pacjenta

W ramach rejestru udostępnień (i audytów systemowych), można także przeglądać zbiorcze zestawienie wszystkich wpisów dotyczących udostępnień dokumentacji.

2. Formularz procedury udostępniania dokumentacji (w ramach modułu dokumentacji RODO)

Innym obowiązkiem każdego podmiotu świadczącego usługi zdrowotne jest opracowanie procedury udostępniania dokumentacji medycznej, definiującej zasady, na jakich jest ona udostępniana. Procedura udostępniania dokumentacji medycznej określa reguły, zakres obowiązków i uprawnień pracowników uczestniczących w procesie udostępniania dokumentacji medycznej w poszczególnych jednostkach i komórkach organizacyjnych podmiotu medycznego. Procedura zawiera możliwą do edycji treść dotyczącą m.in.:

podmiotów, którym dokumentacja może być udostępniana (np. pacjentowi, przedstawicielowi pacjenta, osobie upoważnionej przez pacjenta itd.),
form udostępnienia dokumentacji medycznej (np. jako wyciąg, odpis, kopia, wydruk itd.),
zasad udostępniania dokumentacji medycznej (np. wymogi formalne udostępnienia, czas oczekiwania na przygotowanie dokumentacji, wytyczne dotyczące odbioru dokumentacji itd.),
zasad odpłatności udostępnionej dokumentacji (np. podstawy wyliczenia, wysokość opłat itd.).

Procedura udostępniania dokumentacji medycznej

3. Formularz wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta (w ramach modułu dokumentacji RODO)

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta jest przeznaczony dla osób składających pisemną prośbę o wydanie dokumentacji medycznej pacjenta, np. członków rodziny, przedstawicieli komisji lekarskich, lekarzy sądowych itd. Formularz wniosku zawiera m.in.:

dane o wnioskodawcy oraz dane pacjenta, którego dotyczy udostępniana dokumentacja,
informację o formie udostępnienia dokumentacji (np. kserokopia, odpis, wydanie oryginału dokumentacji z zastrzeżeniem jej zwrotu itd.),
informację o miejscu udzielania świadczeń i rodzaju udostępnianej dokumentacji (np. nazwa poradni, imię i nazwisko lekarza, karta informacyjna z leczenia szpitalnego itd.),
cel, w jakim udostępniana jest dokumentacja (np. dalsze leczenie),
sposób udostępnienia dokumentacji (odbiór osobisty, wysyłka pod wskazany adres itd.),
klauzulę dotyczącą podstaw udostępnienia dokumentacji (złożone w placówce upoważnienie lub oświadczenia pacjenta dot. udostępniania dokumentacji).

4. Formularz wniosku pacjenta o udostępnienie dokumentacji medycznej (w ramach modułu dokumentacji RODO)

Wniosek pacjenta o udostępnienie dokumentacji medycznej jest przeznaczony dla pacjentów składających pisemną prośbę o udostępnienie (np. wydanie) swojej dokumentacji medycznej. Formularz zawiera m.in.:

dane pacjenta, którego dotyczy udostępniana dokumentacja,
informację o formie udostępnienia dokumentacji (np. kserokopia, odpis, wydanie oryginału dokumentacji zastrzeżeniem jej zwrotu itd.),
informację o miejscu udzielania świadczeń i rodzaju udostępnianej dokumentacji (np. nazwa poradni, imię i nazwisko lekarza, karta informacyjna z leczenia szpitalnego itd.),
cel, w jakim udostępniana jest dokumentacja (np. dalsze leczenie),
sposób udostępnienia dokumentacji (odbiór osobisty, wysyłka pod wskazany adres itd.).

5. Formularz potwierdzenia wydania dokumentacji (w ramach modułu dokumentacji RODO)

Potwierdzenie wydania dokumentacji to dokument stanowiący poświadczenie udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi lub innej osobie uprawnionej do jej odbioru. Formularz zawiera m.in.:

informację o sposobie otrzymania udostępnionej dokumentacji przez osobę upoważnioną (np. przesyłka pocztowa, odbiór osobisty przez pacjenta lub osobę upoważnioną),
wyszczególnienie wysokości opłat naliczonych za udostępnienie dokumentacji.

Formularz potwierdzenia wydania dokumentacji

Podsumowanie

Proces udostępniania dokumentacji medycznej powinien zawsze odbywać się z uwzględnieniem m.in. regulacji dotyczących praw pacjenta oraz z zachowaniem zasad bezpieczeństwa dotyczących przetwarzania danych osobowych (w tym danych poufnych). Nie należy też zapominać, o tym, że udostępnienie dokumentacji powinno być poświadczone dokumentem potwierdzającym jej wydanie i zawierać np. podpis osoby odbierającej.

Dzięki funkcjom dostępnym w systemie Mediporta oraz w module dokumentacji RODO, podmiot medyczny zyskuje kompletne narzędzie wspierające proces udostępniania dokumentacji medycznej, począwszy od dodawania nowych wpisów do rejestru udostępnień, na generowaniu dokumentów poświadczających wydanie dokumentacji kończąc. Pozwala to placówkom i gabinetom medycznym w prosty sposób realizować wszystkie ww. założenia i w należyty sposób dbać o bezpieczeństwo danych swoich pacjentów.

Udostepnianie dokumentacji medycznej