Podstawowe zasady prowadzenia EDM

Ostatnimi czasy media coraz częściej poruszają temat e-dokumentacji. Warto usystematyzować wiedzę na temat jej wdrożenia – przed nami ABC prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej.

Na wstępnie należy zaakcentować wymóg prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej z należytą starannością. Oznacza to, że wprowadzenie jakichkolwiek zmian w elektronicznej dokumentacji medycznej zostanie powierzone personelowi medycznemu, który otrzyma dane do logowania do indywidualnych kont. Aby proces uzupełniania e-kartoteki przebiegał bez jakichkolwiek problemów, managerowie placówek służby zdrowia muszą zadbać o kompleksowe przeszkolenie pracowników. Kurs powinien obejmować takie zagadnienia, jak: formy EDM, stosowanie podpisu elektronicznego, zasady pracy na dokumentach w formie elektronicznej, czy bezpieczne przetwarzanie danych wrażliwych oraz konsekwencje związane z naruszeniem tych wymogów.

Wprowadzenie wpisu w elektronicznej dokumentacji medycznej powinno nastąpić zaraz po udzieleniu świadczenia medycznego, aby zachować chronologiczność. Każda zmiana będzie zawierała datę jej powstania oraz oznaczenie danych pracownika, który jej dokonał. Wpis powinien być jasny i czytelny. Informacja wprowadzona do systemu nie może zostać usunięta, jedynie sprostowania za pomocą stosownej adnotacji wyjaśniającej przyczynę błędu. Na każdej stronie elektronicznej dokumentacji medycznej musi pojawić się informacja zawierająca przynajmniej imię i nazwisko chorego.

Aby zapobiec generowaniu dodatkowych kosztów, nie stworzono przepisu nakazującego prowadzenie elektronicznej archiwizacji dokumentacji prowadzonej niegdyś w formie papierowej. Tylko od placówki medycznej będzie zależało, czy umieści cyfrową wersję tradycyjnej dokumentacji w systemie, co z pewnością umożliwiłoby zachowanie ciągłości leczenia pacjentów.

Kartoteka może być prowadzona w formie elektronicznej pod warunkiem, że istnieje możliwość udostępniania jej w formacie XML i PDF. Ponadto należy zadbać o bezpieczeństwo gromadzonych i przechowywanych danych. Wymóg ten wiąże się z koniecznością zabezpieczenia systemu przed niepowołaną modyfikacją albo uszkodzeniem danych. W przypadku zmiany systemu informatycznego, placówka świadcząca usługi medyczne ma obowiązek zachowania informacji na temat daty migracji i systemu, z którego zostały przeniesione dane.

Zachowanie wszelkich wymogów formalnych zapewni bezpieczeństwo danych na temat stanu zdrowia pacjentów, dlatego nieoceniona jest rola gruntownej edukacji personelu medycznego jeszcze przed wcieleniem w życie elektronicznej dokumentacji medycznej. Warto również pomyśleć o zorganizowaniu kampanii informacyjnej, której celem będzie przekazanie wiedzy pacjentom, którzy mają prawo znać proces przechowywania danych na temat ich stanu zdrowia.