Rodzaje dokumentacji medycznej

Korzystając z zapisów zawartych w Ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej oraz w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r., można dokonać ogólnej klasyfikacji dokumentacji medycznej.

W ostatnim czasie temat elektronicznej dokumentacji medycznej jest niezwykle popularny w mediach. Dużo mówi się o niej również w prywatnych rozmowach. Wiedzę na ten temat warto uzupełnić o podział dokumentacji na:

• indywidualną – zawiera informacje na temat stanu zdrowia chorego korzystającego z usług medycznych w szpitalu lub przychodni,
• zbiorczą – dotyczy wszystkich pacjentów korzystających ze świadczeń służby zdrowia lub wyłącznie określonych grup pacjentów. Zaliczamy do niej m.in. księgi, rejestry, jak i formularze.

Przed nami kolejny podział. W ramach dokumentacji medycznej indywidualnej można wyodrębnić dwie grupy:

• wewnętrzną – z której personel korzysta na potrzeby placówki medycznej. Zaliczamy do niej przede wszystkim historie choroby, do których wpisuje się informacje o wydaniu choremu niezbędnej dokumentacji,
• zewnętrzną – adresowaną do pacjenta. Zawiera ona: skierowanie do placówki służby zdrowia, na badania, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie i kartę informacyjną opisującą przebieg hospitalizacji.

Dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta może mieć:

• chory lub osoba przez niego upoważniona,
• inna placówka służby zdrowia w celu kontynuacji leczenia,
• sądy, prokurator, rzecznik odpowiedzialności zawodowej,
• organy rentowe i zespoły orzekające o stopniu niepełnosprawności,
• Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

W tym miejscu pochylmy się nad wymogami prowadzenia dokumentacji medycznej. Po pierwsze, musi być ona prowadzona chronologicznie, w sposób przejrzysty i czytelny. Każdy wpis lub zmiana wprowadzona do dokumentacji musi być opatrzona podpisem autora i datą dokonania adnotacji. W kartotece muszą widnieć zarówno dane chorego, jak i specjalisty udzielającego świadczenia medyczne. Za gromadzenie, archiwizowanie, ochronę, jak i dostęp do dokumentacji medycznej, odpowiada osoba zarządzająca placówką służby zdrowia. Zasady, o których mowa, dotyczą również prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, która w świetle nowego prawa, od przyszłego roku będzie prowadzona przez wszystkie szpitale, przychodnie i gabinety medyczne w Polsce.