Dokumentacja medyczna dopasowana do specjalizacji

Nieodłącznym elementem pracy z dokumentacją medyczną jest spisanie wywiadu, wykonanie opisu badań oraz zanotowanie diagnozy i zaleceń dla pacjenta. Kompleksowe porównanie czasu niezbędnego na pracę z dokumentacją papierową i elektroniczną wymagałoby przeprowadzenia poważniejszych badań naukowych. Z uwagi na dopiero rozpoczynającą się, na szeroką skalę, informatyzację polskiej służby zdrowia, jest to obszar w naszym kraju naukowo jeszcze niezbadany. Mamy jednak do dyspozycji wyniki badań prowadzonych na świecie.

Dopasowanie systemu kluczowe dla efektywności

Próbując odpowiedzieć na pytanie o efektywność czasową elektronicznej dokumentacji medycznej, warto przytoczyć wnioski z analizy pt. The Impact of Electronic Health Records on Time Efficiency of Physicians and Nurses: A Systematic Review (Lise Poissant, Jennifer Pereira, Robyn Tamblyn, Yuko Kawasumi, J Am Med Inform Assoc. 2005 Sep-Oct; 12(5): 505–516), która w sposób zbiorczy przedstawia wyniki 23 badań przeprowadzonych w tym zakresie przez niezależne zespoły naukowe. W zależności od analizowanego wdrożenia, oszczędność czasu personelu medycznego, po uruchomieniu systemu informatycznego, wahała się od 12.6% do 45.5%. Zdarzały się jednak również wyniki przeciwne, wskazujące na pogorszenie efektywności pracy. Autorzy analizy wskazują, że jednym z czynników, o decydującym wpływie na wyniki eksperymentów, było dopasowanie oprogramowania medycznego do sposobu pracy lekarzy i pielęgniarek. Oszczędność czasu była największa wtedy, gdy aplikacja została odpowiednio dostosowana do potrzeb personelu, tym samym wspomagając, a nie utrudniając ich pracę.

Potrzeba zróżnicowanej dokumentacji medyczna

W poprzednim artykule opisaliśmy sposób, w jaki system Mediporta ułatwia pracę lekarzy w przypadku typowych czynności, niepodlegających zróżnicowaniu pomiędzy specjalizacjami – wystawiania skierowań i wypisywania recept. Łatwo wyobrazić sobie, że gdyby podobne, ustandaryzowane podejście zastosować dla dokumentacji medycznej, moglibyśmy uzyskać całe spektrum nieoptymalnych rozwiązań znajdujących pomiędzy następującymi skrajnościami:

• jedno duże pole tekstowe, wymagające czasochłonnego uzupełniania za pomocą klawiatury,
• bardzo duża liczba pól uwzględniających różne, niekoniecznie potrzebne specjalizacje, zmniejszająca czytelność i utrudniająca korzystanie z programu.

W przedstawiony powyżej sposób funkcjonuje interfejs użytkownika w większości oprogramowania dostępnego na rynku. Projektując system Mediporta zdecydowaliśmy się jednak na zastosowanie zupełnie innego podejścia, dążąc do maksymalnej redukcji liczby okien, zakładek i pól wyświetlanych na ekranie, przy jednoczesnym zapewnieniu optymalnych możliwości sporządzania dokumentacji medycznej.

Dopasowanie systemu Mediporta dzięki formularzom

Oprogramowanie Mediporta umożliwia przygotowanie dla każdej ze specjalizacji, a także według indywidualnych wymagań klienta, niezależnych wzorów dokumentacji medycznej. O ich dostępności decydują konfigurowalne reguły, pozwalające na precyzyjne określenie gdzie i kiedy wyświetlają się poszczególne sekcje z formularzami. Dzięki temu niepotrzebne pola nie utrudniają pracownikom korzystania z systemu. Więcej informacji o tym mechanizmie przedstawimy w artykule Dopasowanie systemu i bezpieczeństwo danych dzięki uprawnieniom.

Istotną cechą formularzy jest również możliwość ich rozszerzania i modyfikowania przez odpowiednio przeszkolonego administratora ze strony placówki, który otrzymuje dostęp do funkcji pozwalających na wykonanie następujących czynności:

• określenie sekcji dokumentacji w podziale na specjalizacje i według innych kryteriów,
• przygotowanie w ramach każdej z sekcji dowolnej liczby formularzy,
• zdefiniowanie dla każdego z formularzy pól z danymi wprowadzanymi na różne sposoby,
• określenie wyglądu formularza podczas edycji, w ramach historii oraz na wydruku.

Brzmi skomplikowanie? Bez obaw.

Przygotowywanie formularzy jest jedną z czynności wdrożeniowych, dlatego placówka medyczna może również zdecydować się tylko na samo korzystanie z nich. Warto jednak pamiętać o zaawansowanych możliwościach konfiguracji systemu, przedstawionych powyżej. Dzięki nim, oprogramowanie może zostać dopasowane do potrzeb personelu, co według badań jest kluczowe na powodzenia informatyzacji.

W dalszej części artykułu pokażemy jak w praktyce wygląda praca z przykładowymi formularzami dokumentacji medycznej.

Szybkie opisywanie poprzez pola wyboru

W sytuacjach, w których zbiór możliwych opisów medycznych jest zamknięty, lub konieczność wprowadzenia niestandardowego opisu zdarza się rzadko, warto skorzystać z gotowych pól jednokrotnego i wielokrotnego wyboru. Obrazuje to kolejny przykład, przedstawiający formularz wykorzystywany w pracy pielęgniarek środowiskowych.

Rozbudowane możliwości strukturyzowania formularzy

Warto w tym miejscu wskazać również inne rodzaje pól dostępnych podczas budowy formularzy. Możliwe jest skorzystanie z następujących typów:

• pole z datą – wpisywaną ręcznie lub wybieraną za pomocą kalendarzyka,
• lista pól wielokrotnego wyboru – tzw. checkbox,
• lista pól jednokrotnego wyboru – tzw. radiobutton,
• rozwijana lista wyboru – tzw. dropdown,
• numeryczne pole z wyodrębnioną jednostką,
• pole nadające automatycznie numery według określonego schematu,
• pole tekstowe z podpowiedzią ze słownika (np. ICD-9, ICD-10, pracownicy),
• pole tekstowe z formatowaniem (pogrubienie, podkreślenie itp.)
• pole tekstowe z frazami – więcej o tym mechanizmie w dalszej części artykułu.

Listę pól oraz ich ustawienie na ekranie i wydruku określa się za pomocą wbudowanego w system edytora. Oprócz wymienionych wyżej pól, możliwe jest automatyczne wstawienie do formularza również danych z wielu źródeł systemowych, np. danych osobowych pacjenta.

Budowanie wzorów w oparciu o pola bardziej szczegółowe niż w przypadku przykładowego formularza wywiad-badanie-zalecenia ma także dodatkową zaletę, polegającą na możliwości wskazania które z nich są wymagane przy opisie wizyty, tym samym pozwalając na wdrożenie spójnych standardów dokumentacji medycznej w placówce.

Dopracowane wydruki papierowe dla pacjentów

System Mediporta umożliwia niezależne określenie wyglądu formularza podczas edycji i w ramach historii choroby oraz na wydruku papierowym, jeśli będzie on dopuszczony dla danego wzoru. Kolejny przykład oparty jest o dokumentację badania echokardiograficznego. Poniższe zrzuty ekranowe przedstawiają również m.in. wykorzystanie pól z jednostkami. Warto jednak przede wszystkim zapoznać się ze wzorem wydruku papierowego, opracowanym w tym przypadku niezależnie:

Wydruk formularza:

Edycja formularza:

Formularz w widoku historii:

Wygląd wydruku może zostać również określony na podstawie wzorcowego pliku PDF. Skorzystanie z tej funkcji pozwala na zastosowanie gotowego wzoru ustalonego odgórnie przezNFZ lub inną instytucję, a także na zbudowanie bardzo skomplikowanego układu graficznego w zewnętrznym oprogramowaniu, np. Microsoft Word.

Błyskawiczne opisy tekstowe dzięki frazom

Frazy w systemie Mediporta są gotowymi fragmentami tekstu, które można grupować w tematyczne zbiory – katalogi fraz. Następnie takie katalogi mogą zostać przypisane w formularzach do dłuższych pól tekstowych. Pozwala to na zbudowanie osobnych zestawów fraz: dotyczących przykładowo wywiadów i badań różnych rodzajów. Dodanie frazy do treści pola w wizycie polega na najprostszym, pojedynczym kliknięciu jej nazwy na liście, co bardzo przyspiesza formułowanie opisu. Poniższy przykład przedstawia zastosowanie tego mechanizmy w opisie badania okulistycznego. Więcej informacji na temat obsługi fraz znajduje się w artykule Przyśpiesz obsługę pacjenta, czyli w jaki sposób korzystać z fraz.

Szablony wizyt – automatyczne uzupełnianie formularzy

Ostatnim udogodnieniem dla użytkowników systemu Mediporta jest mechanizm szablonów. Pozwala on każdemu z lekarzy na zapisanie treści przykładowej wizyty jako wzoru, bez danych osobowych pacjenta, a w późniejszym czasie na wczytanie danych z szablonu do nowej wizyty. Nałożenie szablonu powoduje automatycznie wprowadzenie formularzy i wypełnienie ich danymi, co dodatkowo przyspiesza pracę personelu medycznego. Więcej informacji na temat obsługi fraz znajduje się w artykule Przyśpiesz obsługę pacjenta, czyli w jaki sposób korzystać z szablonów wizyt.